流行病学
流行病学：根据国内16个单位的儿科统计，在22504例肺炎住院病例中，支气管肺炎占93.7%，尤多见于婴幼儿。根据北京儿童医院统计，1971～1980年的内科住院病儿61 910人中，肺炎患者22，637人，占36.5%。10年内肺炎病儿的总死亡数为930，占内科住院病儿总死亡数的18.3%。国内1975～1976年21个儿科单位调查，肺炎病儿占儿内科全年总住院人数的24.5%～56.2%。南方和北方因地区差别，发病率有所不同，以北方较高。
天津市儿童医院1973～1978年5年内收治肺炎患儿4433例，其中细菌性肺炎共1455例，占32.8%；病毒性肺炎共1517例，占34.1%；混合感染性肺炎565例，占12.7%；还有906例占20.4%，因病情复杂，难以作出病因分类。
病因
病因：
1.好发因素 婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易为黏液所阻塞等。在此年龄阶段免疫学上也有弱点，防御功能尚未充分发展，容易发生传染病、营养不良、
佝偻病等疾患。这些内在因素不但使婴幼儿容易发生肺炎，并且比较严重。1岁以下婴儿免疫力很差，故肺炎易于扩散、融合并延及两肺。年龄较大及体质较强的幼儿，机体反应性逐渐成熟，局限感染能力增强，肺炎往往出现较大的病灶，如局限于一叶则为大叶肺炎。
2.病原菌 凡能引起上呼吸道感染的病原均可诱发支气管肺炎(bronchopneumonia)，但以细菌和病毒为主，其中肺炎链球菌、
流感嗜血杆菌、RSV最为常见。20世纪90年代以后美国等发达国家普遍接种b型
流感嗜血杆菌(Hib)疫苗，因而
流感嗜血杆菌所致肺炎已明显减少。一般支气管肺炎大部分由于肺炎球菌所致，占细菌性肺炎的90%以上。其他细菌如葡萄球菌、链球菌、
流感杆菌、大肠埃希杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌则较少见。肺炎球菌至少有86个不同血清型，都对青霉素敏感，所以目前分型对治疗的意义不大。较常见肺炎球菌型别是第14、18、19、23等型。有毒力的肺炎球菌均带荚膜，含有型特异性多糖，因而可以抵御噬菌作用。而无症状的肺炎球菌致病型的携带者在散播感染方面起到比肺炎病人更重要的作用。此病一般为散发，但在集体托幼机构有时可有流行。β溶血性链球菌往往在麻疹或
百日咳病程中作为继发感染出现。凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌是小儿重症肺炎的常见病原菌，但白色
葡萄球菌肺炎近几年来有增多趋势。
流感杆菌引起的肺炎常继发于支气管炎、毛细支气管炎或
败血症，3岁以前较为多见。大肠埃希杆菌所引起的肺炎主要见于新生儿及营养不良的婴儿，但在近年来大量应用抗生素的情况下，此病与
葡萄球菌肺炎一样，可继发于其他重病的过程中。
肺炎杆菌肺炎及
铜绿假单胞菌肺炎较少见，一般均为继发性。
间质性支气管肺炎大多数由于病毒所致，主要为
腺病毒、呼吸道合胞病毒、
流感病毒、
副流感病毒、麻疹病毒等。麻疹病程中常并发细菌性肺炎，但麻疹病毒本身亦可引起肺炎。曾自无细菌感染的
麻疹肺炎早期死亡者肺内分离出麻疹病毒。间质性支气管肺炎也可由于
流感杆菌、
百日咳杆菌、草绿色链球菌中某些型别及肺炎支原体所引起。由于病毒学的发展，已被认识的各种病毒性肺炎的总发病数日渐增多，甚至超过细菌性肺炎。
室内居住拥挤，通风不良，空气污浊，致病性微生物较多，也容易发生肺炎。
临床表现
临床表现：
1.一般肺炎 典型肺炎的临床表现包括：
(1)一般症状：起病急骤或迟缓。骤发的有发热、呕吐、烦躁及喘憋等症状。发病前可先有轻度的上呼吸道感染数天。早期体温多在38～39℃，亦可高达40℃左右，大多为弛张型或不规则发热，新生儿可不发热或体温不升。弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽与肺部体征均不明显。常见呛奶、呕吐或呼吸困难。呛奶有时很显著，每次喂奶时可由鼻孔溢出。
(2)咳嗽：咳嗽及咽部痰声，一般在早期就很明显。早期为干咳，极期咳嗽可减少，恢复期咳嗽增多、有痰，新生儿、
早产儿可无咳嗽，仅表现为口吐白沫等。
(3)气促：多发生于发热、咳嗽之后，呼吸浅表、呼吸频率加快(2个月龄内＞60次/min，2～12个月＞50次/min，l～4岁＞40次/min)，重症者呼吸时呻吟，可出现发绀。呼吸和脉搏的比例自1∶4上升为1∶2左右。
(4)呼吸困难：常见呼吸困难，口周或指甲青紫及鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸、三凹征、呼气时间延长等。有些病儿头向后仰，以便较顺利地呼吸。若使患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显。这种现象应和颈肌强直区别。
(5)肺部固定细湿啰音：胸部体征早期可不明显或仅呼吸音粗糙或稍减低，以后可闻及固定的中、细湿啰音或捻发音，往往在哭闹、深呼吸时才能听到。叩诊正常或有轻微的叩诊浊音或减低的呼吸音。但当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时，可出现相应的肺实变体征。如果发现一侧肺有明显叩诊浊音和(或)呼吸音降低则应考虑有无合并
胸腔积液或脓胸。
2.重症肺炎 重症肺炎除呼吸系统严重受累外，还可累及循环、神经和消化等系统，出现相应的临床表现：
(1)呼吸衰竭：早期表现与肺炎相同，一旦出现呼吸频率减慢或神经系统症状应考虑呼吸衰竭可能，及时进行血气分析。
(2)循环系统: 较重肺炎病儿常见心力衰竭，表现为：
①呼吸频率突然加快，超过60次/min。
②心率突然加快，＞160～180次/min。
③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长。
④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。
⑤肝脏显著增大或在短时间内迅速增大。
⑥少尿或无尿、颜面眼睑或双下肢水肿。以上表现不能用其他原因解释者即应考虑心力衰竭。
指端小静脉网充盈，或颜面、四肢水肿，则为
充血性心力衰竭的征象。有时四肢发凉，口周灰白，脉搏微弱，则为末梢循环衰竭。
(3)神经系统：轻度缺氧常见表现为烦躁、嗜睡，很多幼婴儿在早期发生惊厥，多由于高热或缺钙所致。如惊厥之同时有明显嗜睡和中毒症状或持续性
昏迷，甚至发生强直性痉挛、偏瘫或其他脑征，则可能并发中枢神经系统病变如脑膜脑炎或中毒性脑病。脑水肿时出现
意识障碍、惊厥、呼吸不规则、前囟隆起、脑膜刺激征等，但脑脊液化验基本正常。
(4)消化系统：轻症肺炎常有食欲不振、呕吐、
腹泻等，重症可引起
麻痹性肠梗阻，表现
腹胀、肠鸣音消失，
腹胀可由缺氧及毒素引起，严重时膈肌上升，可压迫胸部，严重时可更加重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起急性
腹痛，应与腹部外科疾病鉴别。消化道出血时可呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。
实验室检查
实验室检查：
1.血象 外周血白细胞计数和分类计数对判断细菌或病毒有一定价值。细菌感染以上指标大多增高，而病毒感染多数正常。支原体感染者外周血白细胞总数大多正常或偏高，分类以中性粒细胞为主。但在重症金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌肺炎，白细胞可增高或降低。
2.特异性病原学检查
(1)鼻咽部吸出物或痰标本：
①病毒检测：病毒性肺炎早期、尤其是病程在5天以内者，可采集鼻咽部吸出物或痰(脱落上皮细胞)，进行病毒检测。目前大多通过测定鼻咽部脱落细胞中病毒抗原、DNA或RNA进行早期快速诊断。
②细菌检查：肺炎患儿的细菌学检查则较为困难。由于咽部存在着大量的正常菌群，而下呼吸道标本的取出不可避免地会受到其污染，因而呼吸道分泌物培养结果仅供参考。
从咽拭或消毒导管吸取鼻咽部分泌物做细菌培养及药物敏感试验，可提供早期选用抗生素的依据。
(2)血标本：血和胸水培养阳性率甚低，如同时还有败血症的症状，应做血培养。病程相对较长的患儿则以采集血标本进行血清学检查，测定其血清特异IgM进行早期快速病毒学诊断。病毒分离与急性期/恢复期双份血清抗体测定是诊断病毒感染最可靠的依据，但因费时费力，无法应用于临床。
(3)胸腔积液检查：出现胸腔积液时，可作胸穿，取胸腔积液培养及涂片检查。一般有30%肺炎双球菌肺炎病例可从各种接种培养基找到细菌。
(4)其他：通过纤维支气管镜取材、尤其是保护性毛刷的应用，可使污染率降低至2%以下，有较好的应用前景。
肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。最近Vuori Holopainen对肺穿刺进行了综述评价，认为该技术有着其他方法无法比拟的优点，而且引起的气胸常无症状，可自然恢复，在某些机构仍可考虑使用。
3.支原体检测 支原体检测与病毒相似。早期可直接采集咽拭子标本进行支原体抗原或DNA检测，病程长者可通过测定其血清特异IgM进行诊断。
4.非特异性病原学检查 如外周血白细胞计数和分类计数、血白细胞碱性磷酸酶积分、四唑氮蓝试验等，对判断细菌或病毒可能有一定的参考价值。细菌感染以上指标大多增高，而病毒感染多数正常。支原体感染者外周血白细胞总数大多正常或偏高，分类以中性粒细胞为主。血
C反应蛋白(CRP)、前
降钙素(PCT)、白细胞介素-6 (IL-6)等指标，细菌感染时大多增高，而病毒感染大多正常，但两者之间有较大重叠，鉴别价值不大。如以上指标显著增高，则强烈提示细菌感染。血冷凝集素试验＞1∶32对支原体肺炎有辅助诊断价值。
5.血气分析 对肺炎患儿的严重度评价、预后判断及指导治疗具有重要意义。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.X线检查 支气管肺炎的病因不同，因此在X线上所表现的变化，既有共同点，又各有其特点。早期见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区居多，并可伴有肺不张或肺气肿。斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及整个节段。
(1)病灶的形态：支气管肺炎主要是肺泡内有炎性渗出，多沿支气管蔓延而侵犯小叶、肺段或大叶。X线征象可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺、心膈角区及中内带较多。这种变化常见于2岁以下的婴幼儿。小斑片病灶可部分融合在一起成为大片状浸润影，甚至可类似节段或大叶肺炎的形态。若病变中出现较多的小圆形病灶时，就应考虑可能有多种混合的化脓性感染存在。
(2)肺不张和肺气肿征：由于支气管内分泌物和肺炎的渗出物阻塞，可产生部分性肺不张或肺气肿。在小儿肺炎中肺气肿是早期常见征象之一。中毒症状越重肺气肿就越明显。在病程中出现泡性肺气肿及纵隔气肿的机会也比成人多见。
(3)肺间质X线征：婴儿的肺间质组织发育好，患支气管肺炎时，可以出现一些肺间质的X线征象。常见两肺中内带纹理增多、模糊或出现条状阴影，甚至聚集而成网形。
这些间质的改变与两肺下野的肺过度膨胀而呈现明亮的肺气肿区域形成鲜明的对比。这在支气管肺炎的早期是经常见到的。如流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳杆菌肺炎所引起的肺间质炎性反应都可有这些X线征象。
(4)肺门X线征：肺门周围局部的淋巴结大多数不肿大或仅呈现肺门阴影增深，甚至肺门周围湿润。
(5)胸膜的X线征：胸膜改变较少。有时可出现一侧或双侧胸膜炎或胸腔积液的现象。
尽管各种不同病因的支气管肺炎在X线表现上有共同点，仅又不尽相同。因此，必须掌握好各种肺炎的X线表现，密切结合临床症状才能做出正确诊断。
2.B超检查 有肝脏损害或肝瘀血时，可有肝脏肿大。
3.心电图检查 有无心肌损害。
鉴别诊断
鉴别诊断：需与肺结核、支气管异物、哮喘伴感染相鉴别，同时应对其严重度、有无并发症和可能的病原菌作出评价。
1.肺结核 活动性肺结核的症状及X线胸片，与支气管肺炎有相似之处。鉴别时应重视家庭结核病史、结核菌素试验及长期的临床观察。同时应注意肺结核多见肺部病变而临床症状较少，二者往往不成比例。
2.发生呼吸困难的其他病症 喉部梗阻的疾病一般表现嘶哑等症状，如病儿的呼吸加深，应考虑是否并发酸中毒。哮喘病的呼吸困难以呼气时为重。婴儿阵发性心动过速虽有气促、发绀等症状，但有心动过速骤发骤停的特点，还可借助于心电图检查。
治疗
治疗：
1.一般治疗 保持室内空气新鲜，并保持适当的室温(18～20℃)及湿度(60%左右)。保持呼吸道通畅，经常翻身更换体位，利于排痰。不同病原体肺炎宜分室居住，以免交叉感染。供给充足水分，宜给热量丰富、含有较
多维生素并易于消化吸收的食物。少量多餐，重症不能进食者给予静脉营养。合并佝偻病者应注意补充维生素D和钙剂，伴维生素A缺乏症或麻疹肺炎，应给予维生素A治疗。
2.病因治疗 绝大多数重症肺炎由细菌感染引起，或混合感染，需采用抗生素治疗。使用原则：
(1)根据病原菌选用敏感药物。肺炎链球菌感染首选青霉素G，青霉素耐药者可选用第二代或第三代头孢霉素类或
万古霉素；金黄色葡萄球菌感染首选
苯唑西林(
苯唑青霉素)，耐药者用
万古霉素；支原体、衣原体和军团菌感染首选大环内酯类抗生素。
(2)早期治疗。
(3)联合用药。
(4)选用渗入下呼吸道浓度高的药。
(5)足量、足疗程，重症宜经静脉途径给药。用药时间应持续至体温正常后5～7天，临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。
目前尚无理想的抗病毒药物。针对病毒性肺炎可试用利巴韦林(三氮唑核苷，病毒唑)、干扰素等。
3.对症及支持疗法
(1)氧疗：凡具有明显低氧血症、PaO
2＜60mmHg者，或临床上有呼吸困难、喘憋、口周发绀、面色苍灰等缺氧指征者应立即吸氧。一般采取鼻导管给氧，氧流量为0.5～1L/min；氧浓度不超过40%。保持血氧浓度80mmHg左右为宜。
氧气应湿化，以免损伤气道纤毛上皮细胞和痰液变黏稠。缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L/min，氧浓度为50%～60%。若出现呼吸衰竭，则应使用人工呼吸器。
(2)保持呼吸道通畅包括：
①保证足够液体量的摄入，以免痰液黏稠。
②雾化吸入药物，裂解黏蛋白。
③口服或静脉应用祛痰药。
④喘憋严重者可选用支气管解痉药。
⑤胸部物理治疗：体位引流、震荡、拍背、吸痰。
(3)心力衰竭的治疗：
①给氧。
②镇静。
③增强心肌的收缩力：常用
洋地黄类强心药。心力衰竭严重者或伴有先天性心脏病者，宜先用
毛花苷C(
西地兰)饱和，量为0.02～0.04mg/kg，首剂给总量的1/2，余量分两次，每隔4～6小时给予。
洋地黄化后12h可开始给予维持量，常用地高辛口服。维持量的疗程视病情而定。心力衰竭较轻者可用
毒毛花苷K(毒毛旋花子苷-K)，每次0.007～0.010mg/kg。
④利尿：常用呋塞米(速尿) 每次1mg/kg。
⑤血管活性药物：常用酚妥拉明(利其丁)或卡托普利(巯甲丙脯酸)等。
⑥限制液体总量和输入速度。
(4)腹胀的治疗：伴低钾血症者应及时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压、皮下注射
新斯的明，每次0.04mg/kg；亦可联用酚妥拉明(0.5mg/kg) 及
间羟胺(
阿拉明) (0.25mg/kg)，加入10%
葡萄糖注射液20～30ml中静脉滴注，1h后可重复应用，一般2～4次可缓解。
(5)激素疗法：中毒症状明显或喘憋较重者，可用氢化可的松4～8mg/kg静脉滴注或地塞米松每次0.2～0.4mg/kg静脉滴注，一般用3～5天，病情改善后停药。
(6)脓胸、脓气胸：伴有脓胸、脓气胸者应及时处理，包括胸腔抽气、抽脓、闭式引流等。
(7)液体疗法：肺炎患者常有钠、水潴留趋势，故液体量及钠盐均应适当限制。总液体量60～80ml/(kg·d)，以1/5～1/3张为宜。如伴有严重呕吐、腹泻，应根据血清钾、钠、氯及血气分析测定结果给予补液。单纯呼吸性酸中毒的治疗以改善通气功能为主，但当血pH＜7.20，已失代偿并合并代谢性酸中毒时，可给5%碳酸氢钠每次2～3ml/kg，适当稀释后静脉输入。所需碱性液体量最好根据血气分析结果进行调整。必须指出，在通气未改善前使用碳酸氢钠，有加重CO2潴留的可能，因此，保证充分通气和氧合是应用碳酸氢钠纠正酸中毒不可忽视的前提。
(8)其他：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可酌情应用人血丙种球蛋白、胸腺素等免疫调节药，以提高机体抵抗力。肺部理疗有促进炎症消散的作用；适当补充维生素C、维生素E等氧自由基清除剂，可促进疾病康复。
预后
预后：取决于肺部炎症能否及时控制，感染细菌的数量、毒力强弱及对抗生素的敏感程度，病儿机体免疫状况，有无严重并发症等。在实验室检查方面也有一定参考价值。由于中西医结合治疗，肺炎病死率已明显下降，合并症也明显减少。但应重视弱小婴儿患肺炎后因病理范围较广泛，病程也容易迁延。有些患儿虽然肺炎病变较轻，但由于严重呼吸道梗阻而致二氧化碳潴留和氧缺乏，可发生脑水肿和脑病以致死亡。在营养不良、
佝偻病、先天性心脏病、麻疹、
百日咳或长期的支气管炎的基础上并发肺炎，则预后较差。肺炎并发脓
气胸、中毒性脑病或心力衰竭时，也使预后严重。从病原菌方面考虑，
葡萄球菌肺炎易发生并发症，病程常迁延；
流感杆菌及肺炎杆菌所致的肺炎也比较严重。根据北京儿童医院1974～1979年的观察，认为凡血气分析pH＜7.25、PCO
2＞70mmHg及严重低氧血症(吸入40%以上氧浓度时PO
2＜50mmHg)及(或)有高乳酸盐血症(血乳酸盐测值＞正常值 2个标准差)者病死率较高。
预防
预防：为预防肺炎，应着重注意下列措施：
1.加强护理和体格锻炼 防止
佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。提倡母乳喂养，及时增添辅食，培养良好的饮食及卫生习惯，多晒太阳。从小锻炼体格，提高机体耐寒能力。室温不宜过高或过低。随气候变化适当增减衣服。
2.避免感染 尽可能避免接触呼吸道感染的病人，对免疫缺陷性疾病或应用免疫抑制药的婴儿更要注意。
3.预防并发症和继发感染 积极治疗小儿上呼吸道感染、气管炎等疾病。已患肺炎的婴幼儿，应积极预防可能发生的严重并发症，如脓胸、脓
气胸等。病房应注意空气消毒，预防交叉感染。
4.接种疫苗 Hib疫苗的广泛接种，可有效预防Hib所致肺炎。肺炎链球菌多糖疫苗对健康儿童可有效地预防侵袭性肺炎链球菌感染，但在婴儿缺乏免疫性。如结合载体蛋白形成复合疫苗，则可起效。肺炎支原体灭活疫苗及减毒活疫苗的应用正处于研究阶段。
5.药物性预防 在高危人群中应用红霉素作为肺炎支原体、
百日咳等感染的预防。卡氏肺囊虫肺炎高危儿应用磺胺甲基异噁唑(SMZ)加甲氧苄嘧(TMP)预防性口服，可显著减少其发生率。
